研究口腔颌面部肿瘤的病因、发病机制，探讨其有效治疗手段，提高治疗效果
中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会口腔颌面－头颈肿瘤外科学组简介
中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会肿瘤学组（Division of Oral and Maxillofacial Oncology, CSOMS）经中华口腔医学会常务理事会审议批准，于2000年12月成立。首届学组由四川大学华西口腔医学院温玉明教授担任组长，学组成员36人，遍布全国各大主要医科院校和各省、市、自治区。2006年5月31日，经中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会第三届第二次常委会讨论通过，为适应形势发展需要，肿瘤学组改称为口腔颌面－头颈肿瘤外科学组（Division of Oromaxillofacial Head and Neck Tumour Surgery, CSOMS）。
学组在中华口腔医学会和口腔颌面外科专业委员会的领导和指导下，致力于口腔颌面部肿瘤防治和缺损修复基础与临床研究的学术交流、技术培训和普及教育。学组面向全国口腔颌面外科和头颈肿瘤外科医师，广泛开展国内外学术交流。学组成立以来，先后于2001年（成都）和2003年（青岛）举办了2次全国口腔颌面肿瘤学术会议。对口腔颌面部肿瘤临床上关心的问题进行了探讨，并对原则性的问题进行了总结，制定了《口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴结转移的外科诊治指南》。完成了《口腔颌面肿瘤学》一书的编撰工作，承办了2两届国家级继续教育项目。今后，学组将在国际和国内学术交流、技术指导和培训、科研合作与交流以及科普教育等方面进一步完善和提高，并加强与中国抗癌协会及下属头颈肿瘤外科专业委员会的协作，以期提高我国口腔颌面部肿瘤的科研和临床治疗水平。
口腔颌面肿瘤学(oral and maxillofacial oncology)是在现代肿瘤学、口腔颌面外科学基础上发展起来的一门新兴学科，亦是头颈肿瘤学的主要组成部分。发生于口腔颌面部的肿瘤，常首先就诊于口腔颌面外科。
口腔颌面部的解剖结构分为颌面与口腔2大部分，口腔颌面肿瘤学是集多学科理论和技术于一体，包罗诸多种类型肿瘤防治研究的专门学科，在肿瘤医学中占有一定的重要地位。
1 口腔颌面肿瘤学发展简述
据国外文献资料报道，16世纪末叶，随着烟草大量输入欧洲，喉癌及口腔癌发病逐渐增多。1650年，Wiseman首次记录了治疗口腔癌的详细过程。大约2个世纪以后，即直到19世纪才陆续见到一些喉癌、甲状腺癌以及口腔癌等外科治疗的报道。Kocher于1880年首创口腔癌根治术及甲状腺癌的外科治疗，以后Butlin(1890年)着重强调在切除舌原发灶的同时，应同期或分期行颈淋巴清扫术；至1906年，Crile首次详尽描述了根治性颈淋巴清扫术。而后由Martin医生进行了推广应用，并在口腔癌的外科治疗方面做出了很大贡献。
20世纪50年代以前，中国口腔医学尚未建立，因而尚无一支从事口腔颌面肿瘤的专业队伍；20世纪50年代，随着口腔医学事业的发展，在一些有独立建制的口腔颌面外科单位，陆续开展了口腔颌面肿瘤的诊治工作。1951年原华西协和大学首先建立了口腔颌面外科病房；以后，上海第二医科大学、北京医科大学相继于1953、1955年建立了口腔颌面外科病房。直至1981年在杭州召开了第一次全国口腔颌面外科学术交流会，半数以上的文章是关于口腔颌面部肿瘤的临床诊治和基础研究；尤其是70年代后期，相继将显微外科技术和颅颌面联合切除术应用于口腔颌面部肿瘤的治疗，使我国的口腔颌面肿瘤诊治水平向前跨越了一大步。前辈们为口腔颌面肿瘤学既开辟了一个崭新的天地，又逐步壮大了专业队伍。至1986年，我国成立了第一个头颈肿瘤外科学术组织——中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会时，已形成了一支较完整的从事口腔颌面肿瘤诊治与研究工作的专业队伍。在由头颈外科医师、耳鼻咽喉科医师及口腔颌面外科医师共同组成的这一专业组织的学术会议上，从事口腔颌面肿瘤诊治和研究者的人数和论文占1/2左右。20世纪80年代初期，随着研究生培养制度的复苏，在口腔颌面肿瘤的基础研究方面得到了进一步加强，自1981年我国首次建立了人舌鳞状细胞癌细胞系(Tca8113)和腭、腮腺腺样囊性癌细胞系(ACC-2, ACC-3)之后，又相继建立了多株细胞系。
20世纪末，在上海召开的第六届头颈肿瘤外科学术会议上，口腔颌面外科医师人数和论文数约占2/3，充分展示了我国口腔颌面肿瘤的临床诊治及研究水平，应当说已臻世界先进行列，并受到国内外医学界的广泛重视。现任国际口腔颌面外科医师协会主席Fries教授曾写信给邱蔚六院士说：“与中国同行相互合作，交流思想，让其参与国际口腔颌面外科医师协会活动，对于国际口腔颌面外科医师及口腔颌面外科专业的未来至关重要…，中国的口腔颌面外科在亚洲地区具有最广泛的影响…”。
复习口腔颌面肿瘤学进展简史，在国际上，特别是美国，不少口腔颌面肿瘤病例就诊于耳鼻咽喉－头颈外科；与之相反，近50年来，我国口腔颌面外科对口腔颌面部肿瘤的诊治和研究工作却是起步晚，发展快，成绩显著；已形成了一支强大的专业队伍，成为国内头颈肿瘤外科中重要的中坚力量。
2 我国口腔颌面肿瘤学的主要成就
2.1 临床研究
2.1.1 临床流行病学的变化 与西方国家相似，我国口腔癌在发病部位的构成比方面也已发生变化。一些医疗机构的病例分析表明：60年代口腔癌原发部位的好发顺序为：牙龈癌、舌癌、颊黏膜癌……；进入80年代后，舌癌已跃居第1位，牙龈癌则退居第3位。经治的舌癌绝对病例数：1981～1985年间比1971～1980年间增加约1.2倍，相比1955～1970年间，则增加了约5.8倍。就性别和年龄而言，一项调查报告指出：1980～1989年口腔癌男女性别之比为1.84:1，而1990～1997年为1.44:1；女性患者高发年龄为41～50岁，40岁以下女性舌癌患者有增多的趋势。另一个值得注意的变化是，近年来口腔颌面部恶性淋巴瘤的病例明显增多。与西方国家不同的是，我国的非霍奇金淋巴瘤（NHL）明显多于霍奇金淋巴瘤（HL）。一组127例口腔颌面部恶性淋巴瘤的病理资料中，NHL占86.6%，比HL高6.5倍。从发生部位看，可见于口腔颌面部任何部位，其中大多又属结外型。更值得注意的是，口腔颌面部恶性淋巴瘤的临床表现常呈多样性，而且有时临床和病理诊断很难一致，给临床诊治工作带来了一定困难。
2.1.2 诊断学的进步 随着医学诊断手段的多样化和性能的改进，已使口腔颌面肿瘤的诊断趋向现代化和综合化。B型超声、磁共振成像（MRI）及磁共振血管成像（MRA）检查、CT扫描和血管选择性或超选择性造影等现代诊断手段在我国已相当普及。核素单光子发射计算机断层扫描（SPECT）应用于早期发现软组织病损对颌骨的侵犯，取得了比常规X线摄片或CT扫描难以获得的效果；此外，SPECT、PET等对早期发现全身性转移病灶也有一定帮助。血管数字减影（DSA）技术对鉴别肿瘤是否来自于血管，特别对颈动脉瘤或颈动脉体瘤的诊断具有独特的价值；其缺点是不能显示与周围组织的关系。
细针穿吸活检已被用于唾液腺肿瘤，其定性正确率达95%；由于病理类型的确诊率尚不能完全保证，因而目前尚无法完全取代病理组织学检查。近年来，随着导航(navigation)技术进入医学领域，在B超、CT扫描的引导下，可将细针正确插入来自于颞下窝、翼腭窝的深部组织内的肿瘤进行吸取活检；对深部软组织肿瘤，采用MRI三维立体成像导航技术，更能提高细针穿吸的定位正确率。
总的来看，目前的诊断手段在肿瘤定位方面比较满意，而在定性方面尚有一定困难。其中唾液腺良性肿瘤与低度恶性肿瘤的临床鉴别诊断，以及恶性淋巴瘤与慢性炎症的临床及病理诊断是最迫切需要解决的2个问题。在这方面，免疫组化与单克隆抗体等分子病理诊断技术的发展和应用，可能会有更多帮助。
2.1.3 生存率提高 就总体而言，我国口腔颌面部肿瘤的生存率应属世界前列。近年报道的口腔鳞癌5年生存率在65%左右，一项前瞻性对照研究指出，口腔颌面部鳞癌综合治疗加中药“参阳”方治疗的患者比不用中药的综合治疗组，其3、5年生存率要高出7％左右。唾液腺癌的10、15年生存率分别为63.3%和59.1%。
2.1.4 根治性外科与功能性外科 前者可为肿瘤治愈提供基础；后者则对提高患者生存质量不可缺少；两者相辅相成，不可偏废。
自20世纪50年代开始，我国即引进和坚持了头颈外科鼻祖Martin的根治性外科治疗原则和概念——整块切除；60年代初，针对已有双侧颈淋巴结转移的患者，施行同期双侧根治性颈清联合根治术，并累积了一整套手术处理经验，使手术死亡率下降为零，挽救了一些晚期癌症患者。经长期随访，其5年生存率达47.1%。70年代末，我们率先在国内开展了颅颌面联合切除术以挽救部分颅底受侵的晚期口腔颌面部肿瘤患者。90年代的随访表明，颅颌面手术的3、5、10年生存率分别达到48.8%、35.1%与20.0%，其中有1例上颌窦鳞癌患者，曾接受3次手术后又复发，病变侵及颅底骨，接受颅前、中窝及颅外病灶联合切除术，已无瘤生存18年。此外，对于颈部转移癌侵犯颈总或颈内动脉以及某些大型、血管丰富的颈动脉体瘤或是恶变患者的处理十分棘手，80年代以前多被迫行颈动脉直接结扎切除的方式。由于采取多种检测方法及治疗措施，虽然死亡率不高，但约有20%～30%的患者于术后出现偏瘫。90年代以来，我们采用自体大隐静脉及人工血管(Gore-Tex)重建颈动脉；近年来，又致力于在病灶接近颅底的高位颈段颈动脉切除后的血管移植方面开展工作，并积累了一定经验。
功能性外科包括保存性功能性外科及修复性功能性外科两类。在根治肿瘤的原则指导下，尽可能保存健康组织称保存性功能性外科。譬如，80年代以来，我们在临床上有选择地对N0病例开展了肩胛舌骨上颈淋巴清扫术和功能性颈清术。一组临床资料总结表明，术后颈部复发率分别为9.3%与2.0%。
为了根治肿瘤对术后遗留的组织或器官缺损，进行一期或二期整复手术者称为修复性功能性外科。60年代，我国首创全额隧道皮瓣一次转移修复术。70年代初，显微外科技术开始用于临床，世界上第一例腹股沟皮瓣血管吻合游离移植修复面颊部缺损在我国获得成功。至90年代末，我国施行这类手术已逾3000例，成功率达97%，成为世界之最。80年代，吻合血管的骼骨、腓骨游离移植的颌骨重建术在我国得到广泛开展。90年代中期以来，血管化腓骨移植修复颌骨缺损的病例数逐日增加，一些单位在颌骨重建的同时行牵引成骨术，人工牙种植术提高了义齿修复率，为恢复咀嚼功能奠定了基础。其数量和质量居世界前列。
2.1.5 综合序列治疗 综合序列治疗的基本概念是三联治疗，即外科加放疗加化疗。我国口腔颌面部恶性肿瘤的化学治疗始于60年代初，盛于70年代以后。尽管目前对术前诱导化疗的疗效仍有不同意见，但仍有几组研究结果表明，术前诱导化疗有效者，可明显提高患者的远期生存率和延长生存期，因此，T3、T4患者应列为适应证。自70年代后期开始，化疗逐渐趋向与其他治疗方法相结合，如化疗综合微波热疗（热化疗）、化疗综合免疫治疗（免疫化疗）以及化疗与中医治疗结合，以治疗晚期不能手术的病例。80年代以后，化疗已被肯定为口腔颌面部癌瘤综合治疗的组成部分之一。由于放疗在我国已逐步得到普及，因此在多数单位，放疗也被列为治疗口腔癌瘤的综合疗法之一。随着口腔癌根治术后立即整复的病例逐日增多，我们开展了一项放疗对组织移植影响的前瞻性研究，结果表明：组织瓣立即整复后放疗成功率为98.2%；手术后软组织瓣可在2～4周开始放疗，钛板修复者为4周，神经移植者为3～4周。
大量的临床资料表明：对临床III、IV期患者，综合序列治疗是提高疗效的有效途径之一。90年代以后已逐步提出：综合序列治疗的顺序只有建立在不同的病种和个体上，即所谓“量体裁衣”的原则或个体化治疗，才能收到良效。如对口腔鳞癌，似以术前诱导化疗→手术→术后放疗→中药治疗为好。几十年的临床经验和研究指出，对恶性黑色素瘤则宜采用原发灶冷冻治疗→化疗→颈淋巴清扫术（伴或不伴原发灶切除术）→免疫治疗的方式最佳。
2.1.6 新技术、新疗法的应用 不少新技术、新疗法在目前还不能列为常规治疗手段，但其前景喜人，也作为衡量我国口腔颌面肿瘤治疗水平的另一个侧面。譬如：有资料报道，采用术前微波加热联合化疗，继之手术综合治疗的口腔颌面部鳞癌5年生存率为75%。应用新型氪离子激光器及新型光敏剂，激光光动力疗法（PDT）治疗鲜红斑痣获得了褪色而不留瘢痕的显著疗效。应用经导管选择性动脉栓塞术（TAE）对动静脉畸形，以及其他出血较多的口腔颌面肿瘤术前辅助性栓塞，其止血效果远胜于传统的颈外动脉结扎术。应用经导管超选择性动脉永久性栓塞结合颌骨内病灶局部穿刺注入栓塞材料，被称之为“双介入”疗法，治疗颌骨动静脉畸形获得显著疗效。将计算机辅助诊断和设计（CAD/CAM）技术应用于颌骨肿瘤切除后重建，获得了经“量体裁衣”个体化设计的颌骨重建，更接近患者术前的外形和功能。
2.2 基础研究
2.2.1 人口腔癌细胞系的建立和应用 1981年，我国首次建立人舌鳞状细胞癌细胞系(Tca8113)，后又建立腭、腮腺腺样囊性癌细胞系（ACC-2、ACC-3）；90年代以后又建立了颊黏膜鳞状细胞癌细胞系(BcaCD885)；舌下腺腺样囊性癌细胞系(Sacc83)；腭黏表皮样癌细胞系(MEC-1)；肺转移性腺样囊性癌细胞系(ACC-M)等细胞株系。近年来，又成功建立了永生化口腔上皮细胞系（正常口腔上皮在人乳头瘤病毒高危型16、18型E6/E7蛋白诱导下培养成功）。癌瘤细胞系和永生化口腔上皮细胞系的建立，不仅为基础和应用基础研究提供了很好的研究内容和条件，而且为临床前期预防和治疗口腔癌瘤与癌前病变提供了必要的实验模型。
2.2.2 口腔癌癌基因的研究 我国始于80年代。目前国内外已证实在口腔癌中存在C-Ha-ras、C-ki-ras及C-myc等癌基因。为了探索口腔颌面部恶性肿瘤基因治疗的新方法，1998年，国内学者分别将HSV-tk基因和白细胞介素-2（IL-2）基因转导入人高转移性唾液腺腺样囊性癌细胞株（ACC-M）中。体外试验发现，2种基因的转导并不影响肿瘤细胞的生物学特性；HSV-tk/GCV系统能比较有效地杀伤ACC-M细胞并诱导其凋亡，且存在明显的旁杀伤作用。IL-2基因的转导，可使细胞表面的MHC-II类分子表达显著提高。动物体内试验发现，IL-2基因的转导可诱导肿瘤细胞分化，明显降低肿瘤细胞的异型性，并减慢肿瘤的生长。虽然上述实验研究是初步的，但结果令人鼓舞。欲提高自杀基因治疗的旁杀伤作用，应在增强基因活性，提高基因转导率，以及多基因的联合治疗等三方面努力探索。
2.2.3 口腔癌的生物治疗 细胞和细胞因子是生物治疗的基础。80年代初发现的淋巴因子激活杀伤细胞（LAK细胞）以及白细胞介素-2（IL-2）等均为人类恶性肿瘤的治疗开辟了一条新的途径。80年代中期，一种比LAK细胞强50~100倍的肿瘤浸润淋巴细胞（TIL细胞）的崛起，使人们看到了更多的希望。我国已能在实验室制备经IL-2扩增的口腔癌的LAK细胞、TIL细胞以及口腔癌患者淋巴结中获取有效的引流淋巴结淋巴细胞（DNL细胞）。实验结果表明：在体外或体内实验中，这些细胞对舌鳞癌Tca8113均有明显的抑瘤效应。
在上述研究基础上，采用缺陷型反转录病毒转导人肿瘤细胞坏死因子（TNF）基因至口腔癌DNL细胞中获得成功。经检测证实，转导基因的DNL细胞有外源性基因存在，转导基因的DNL上清液中有高活性的TNF-α，转导基因的DNL细胞能在G418培养液中生长。这为在口腔癌领域开展细胞因子基因治疗奠定了基础。
2.2.4 口腔癌的诱导分化治疗 实验研究指出：局部涂抹维A酸(retinoic acid, RA)加黏膜下注射硫代脯胺酸，能有效阻断癌变，约74%的病变可恢复为正常组织。维A酸能有效预防口腔癌前病变，且能降低口腔第二原发癌的发生率，但单独应用对口腔鳞癌的抗瘤作用及诱导分化作用不甚理想。最近国内学者对全反式维A酸（ATRA）联合γ干扰素（IFN）对人舌鳞癌细胞系、唾液腺腺样囊性癌细胞系的体外增殖作用进行研究，发现ATRA联合γ干扰素对Tca8113细胞有协同抗增殖作用，其机理可能是通过促进细胞凋亡；但对ACC-M细胞无明显抗增殖和诱导凋亡作用，细胞凋亡率与维A酸受体-β基因转录水平有关。将维A酸受体-β基因导入肿瘤细胞内，对细胞产生的凋亡作用明显提高，认为口腔鳞癌细胞的自然凋亡抑制或分化障碍与维A酸受体-β表达降低密切相关。
2.2.5 耐药基因的研究 肿瘤化疗的效果仍不令人满意，与肿瘤细胞产生耐药基因有关。目前这方面的研究工作正逐步开展。
此外，与临床诊治有关的技术和方法，包括冷冻、激光、热疗、免疫治疗、化疗等的应用基础研究，以及各类肿瘤标志物的检测等等，也都取得了一定成绩，在此不再一一赘述。这些研究在口腔颌面部恶性肿瘤的综合治疗中，具有一定的指导意义。
3 展望
在我国头颈肿瘤外科领域中，口腔颌面外科医师是主要力量之一，也是重要的组成部分。今后总的努力方向应是：降低患病率；继续提高生存率和治愈率；进一步改善和提高患者的生存质量。
3.1 加强三级预防 迄今，我国尚缺乏全国性口腔颌面肿瘤真实发病率的统计数据，缺乏高危地区和高危人群的筛检。要降低患病率，在宏观上制定肿瘤的防治政策，无疑是必不可少的工作。特别还应加强对癌前病变的基础和临床研究，推出有效的阻断和逆转方法，使癌瘤消失在萌芽状态。
3.2 加强多学科综合治疗 在有条件的单位，应组织各科（外科、放射诊断、放射治疗、病理、肿瘤内科、临床免疫以及某些特殊需求的相关科室，如神经外科、耳鼻咽喉科、中医科、口腔修复科等）会诊和共同拟定治疗计划，真正做到因人而异，量体裁衣。今后还应特别吸收一些目前尚未参与、但又是必需参与的专家，诸如社会心理专家、语言病理学家等共同参与口腔颌面部肿瘤的诊治，以期进一步提高肿瘤患者的生存质量。
3.3 加强应用基础研究 广泛开展口腔颌面部肿瘤细胞及分子生物学研究，积极而又慎重地开展有可能成为癌瘤第四种常规治疗的生物疗法（biological treatment），包括各类免疫治疗、基因治疗以及中药治疗等，最终达到进一步提高生存率、治愈率和生存质量的目的。
〔摘自《口腔颌面部肿瘤学》作者：张志愿、邱蔚六〕
第二届口腔颌面－肿瘤外科学组成员名单
顾问：温玉明
组长：张陈平
副组长：李龙江、郭传瑸、张文峰、雷德林
成员：（按姓名汉语拼音顺序排列）步荣发 曹选平 陈江 陈林林 何三纲 何三虎 胡勤刚 华成舸 李宁毅 刘流 吕春堂 毛驰 潘朝斌 潘巨利 宋宇峰 孙坚 孙长伏 唐休发 唐瞻贵 王慧明 王升志 杨凯 叶茂昌 张圃 张建国 郑光勇 周诺 竺涵光
学组秘书：潘剑、季彤
E-mail: jitong70@hotmail.com
成员所在单位
温玉明（顾问） 四川大学华西口腔医学院
张陈平（组长） 上海交通大学口腔医学院
李龙江（副组长） 四川大学华西口腔医学院
郭传瑸（副组长） 北京大学口腔医学院
张文峰（副组长） 武汉大学口腔医学院
雷德林（副组长） 第四军医大学口腔医学院
孙坚（成员） 上海交通大学口腔医学院
竺涵光（成员） 上海交通大学口腔医学院
唐休发（成员） 四川大学华西口腔医学院
华成舸（成员） 四川大学华西口腔医学院
张建国（成员） 北京大学口腔医学院
毛驰（成员） 北京大学口腔医学院
何三纲（成员） 武汉大学口腔医学院
张圃（成员） 第四军医大学口腔医学院
李宁毅（成员） 青岛大学医学院附属医院
吕春堂（成员） 第二军医大学长海医院
潘朝斌（成员） 中山大学附属第二医院
孙长伏（成员） 中国医科大学口腔医学院
唐瞻贵（成员） 中南大学湘雅口腔医学院
宋宇峰（成员） 贵阳医学院口腔医院
周诺（成员） 广西医科大学口腔医学院
胡勤刚（成员） 南京大学南京市口腔医院
曹选平（成员） 郑州大学口腔医学院
陈江（成员） 福建医科大学口腔医学院
刘流（成员） 昆明医学院口腔医学系
杨凯（成员） 重庆医科大学口腔医学院
陈林林（成员） 南昌大学附属口腔医院
步荣发（成员） 解放军总医院（301）口腔科
郑光勇（成员） 绵阳市口腔医院
叶茂昌（成员） 安徽省立医院口腔医学中心
王升志（成员） 山东烟台毓黄顶医院口腔科
何三虎（成员） 西安交通大学口腔医学院
王慧明（成员） 浙江大学附属第一医院
潘巨利（成员） 首都医科大学北京口腔医院
潘剑（秘书） 四川大学华西口腔医学院
季彤（秘书） 上海交通大学口腔医学院
第一届口腔颌面肿瘤学组成员名单
顾问：邱蔚六、张震康、王大章、刘宝林、李金荣
组长：温玉明
副组长：张陈平、郭传瑸、张文峰、雷德林
委员：王玉新、毛驰、叶茂昌、孙坚、吕春堂、何三纲、何黎生、李龙江、李宁毅、宋宇峰、步荣发、张永福、张国志、张建国、陈江、周诺、竺涵光、赵士芳、郑光勇、段瑞平、胡勤刚、徐勇忠、袁祥民、唐瞻贵、黄洪章、曹选平
学组秘书：华成舸
E-mail:huacg@163.com
