研究口腔颌面部感染性疾病的病因、发病机制，探讨其有效治疗手段，提高治疗效果

感染（infection）是指由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患。
口腔颌面部位于消化道与呼吸道的起端，通过口腔和鼻腔与外界相通。由于口腔、鼻腔、旁鼻窦的腔隙，牙、牙龈、扁桃体的特殊解剖结构和这些部位的温度、湿度均适宜于细菌的寄居、滋生与繁殖，因此，正常时即有大量的微生物存在；此外，颜面皮肤的毛囊、汗腺与皮脂腺也是细菌最常寄居的部位，在这些部位遭受损伤、手术或全身抵抗力下降等因素影响下，均可导致正常微生物生态失调的内源性或外源性感染的发生。
颜面及颌骨周围存在较多相互连通的潜在性筋膜间隙，其间含疏松的蜂窝结缔组织，形成感染易于蔓延的通道，加之颜面部血液循环丰富，鼻唇部静脉又常无瓣膜，致使在鼻根至两侧口角区域内发生的感染易向颅内扩散而被称为面部的“危险三角区”。
面颈部具有丰富的淋巴结，口腔、颜面及上呼吸道感染，可顺相应淋巴引流途径扩散，发生区域性的淋巴结炎，特别是儿童淋巴结发育尚未完善，感染易穿破淋巴结被膜，形成结外蜂窝织炎。

一、口腔颌面部感染的途径及病原菌

（一）口腔颌面部感染的途径
主要有以下5条：
1．牙源性　病原菌通过病变牙或牙周组织进入体内发生感染者，称为牙源性感染。牙在解剖结构上与颌骨直接相连，牙髓及牙周感染可向根尖、牙槽突、颌骨以及颌面部蜂窝组织间隙扩散。由于龋病、牙周病、智牙冠周炎均为临床常见病，故牙源性途径是口腔颌面部感染的主要来源。
2．腺源性　面颈部淋巴结既可继发于口腔、上呼吸道感染，引起炎症改变；淋巴结感染又可穿过淋巴结被膜向周围扩散，引起筋膜间隙的蜂窝织炎。
3．损伤性 继发于损伤后发生的感染。
4．血源性 　机体其他部位的化脓性病灶通过血液循环引起的口腔颌面部化脓性病变。
5．医源性 医务人员行局部麻醉、手术、穿刺等操作未严格遵守无菌技术造成的继发性感染称为医源性感染。
（二）病原菌
口腔颌面部感染常由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等引起。近年，由于应用厌氧培养技术，在口腔颌面部感染中尚可检出厌氧菌属，如类杆菌属、梭杆菌属，消化链球菌等的检出率也极高，有时甚至可达100％，说明目前口腔颌面部最多见是需氧菌与厌氧菌的混合感染。口腔的生态环境极为复杂。新生儿口腔一般是无菌的，与外界接触后可导致细菌定植。研究证实：早期定植的是唾液链球菌，随着乳牙萌出的生态环境变化，链球菌、葡萄球菌、奈瑟球菌、放线菌、乳酸杆菌、螺旋体及其他需氧或厌氧菌相继出现；约10岁左右，菌种的定植过程基本完成并进入成人菌群阶段。通常，菌群与宿主之间维持一种动态平衡而不引起宿主的不良反应。目前，对口腔颌面部感染的原因，一般认为可能是外源性细菌感染所致；也可因机体的内外环境变化导致口腔正常菌群失调而发生内源性感染。但内源性与外源性感染菌在引起感染中的真实地位及作用尚待进一步研究。
口腔内的正常菌群或外来病原菌的污染，不一定都会发生感染，只有当人体局部或全身的防御功能削弱，或病原菌数量、毒力过大时才会发病。感染的发生一方面取决于细菌的种类、数量和毒力；另一方面还取决于机体的抵抗力、易感性、病员的年龄、营养状况，以及感染发生部位的解剖特点、局部血液循环状况、有无血肿形成或异物存在等多种因素的影响。因此口腔颌面部感染的过程与转归又受病员的抵抗力、细菌的毒力和治疗措施三方面影响。急性感染发生后，若机体抵抗力强，并得到及时合理的治疗，则感染可被局限，通过自行吸收或形成脓肿引流后痊愈。当机体抵抗力与病原菌毒力处于相持之势，或处理不当时，则感染可转为慢性过程。如细菌毒力超过人体抵抗力，或抗菌药物使用不力或无效时，感染可向周围组织蔓延，并通过淋巴管及血循环扩散，引起淋巴管炎、淋巴结炎或发生败血症、转移性脓肿、海绵窦血栓性静脉炎、中毒性休克等严重并发症。
因病原菌的不同，口腔颌面部感染可分为化脓性或特异性两大类，后者指结核、梅毒、放线菌等引起的特定病变，其临床过程和治疗均有别于化脓性感染。

二、口腔颌面部感染的临床表现

（一）局部症状
化脓性炎症的急性期，局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍、引流区淋巴结肿痛等典型症状，但其程度因发生的部位、深浅、范围大小和病程早晚而有差异。炎症累及咀嚼肌部位导致不同程度的张口受限；病变位于口底、舌根、咽旁可有进食、舌咽、语言、甚至呼吸困难。腐败坏死性蜂窝织炎的局部皮肤弥漫性水肿，呈紫红色或灰白色，无弹性，有明显凹陷性水肿，由于组织间隙有气体产生可触及捻发音。当急性炎症局限成脓肿后，由于主要感染菌种的不同，其脓液性状也有差异：如金黄色葡萄球菌为黄色黏稠脓液；链球菌一般为淡黄或淡红稀薄脓液，有时由于溶血而呈褐色；绿脓杆菌的典型脓液为翠绿色，稍黏稠，有酸臭味；混合性细菌感染则为灰白或灰褐色脓液，有明显的腐败坏死臭味。感染的慢性期，由于病变组织有大量的单核细胞浸润，正常组织破坏后被增生的纤维组织代替，因此局部形成较硬的炎性浸润块，并出现不同程度的功能障碍。有的脓肿形成未及时治疗而自行溃破，则形成长期排脓的窦（瘘）口。当机体抵抗力减弱或治疗不彻底时，慢性感染可再度急性发作。
（二）全身症状
全身症状因细菌的毒力及机体的抵抗力不同而有差异；其表现也有轻重之分。局部反应轻微的炎症可无全身症状；反之，局部炎症反应较重的，全身症状也较明显。全身症状包括畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、尿量减少、舌质红、苔黄、脉数等。化验检查白细胞总数增高，中性粒细胞比例上升，核左移。病情较重而时间长者，由于代谢紊乱，可导致水与电解质平衡失调、酸中毒，甚或伴肝、肾功能障碍。严重感染伴有败血症或脓毒血症时，可以发生中毒性休克。病员全身反应低下，多器官功能衰竭，如脉搏微弱、血压下降、体温和白细胞计数不升高或反低于正常时，均提示病情重笃，最后昏迷死亡。慢性炎症的病员多表现为局部炎症久治不愈，长期排脓或反复发作，可伴有持续低热的全身症状。因长期处于慢性消耗状态，病员可表现为全身衰弱和营养不良，以及出现不同程度的贫血。
三、口腔颌面部感染的诊断
根据发病因素、临床表现，大多能做出正确诊断。如诊断及时，治疗得当，对缩短病程、防止感染扩散和恶化均有重要意义。
炎症初期，感染区的红、肿、热、痛等是主要表现，也是诊断局部感染的基本依据。在炎症局限形成脓肿后，波动感又是诊断脓肿的重要特征。波动试验是临床上诊断浅部脓肿的主要方法。深部脓肿，尤其是位于筋膜下层的脓肿，一般很难查到波动感，但压痛点比较清楚，按压脓肿区的表面皮肤常出现不能很快恢复的凹陷性水肿。

对深部脓肿，为了确定有无脓肿或脓肿的部位，可用穿刺法以协助诊断；必要时还可借B型超声或CT等行辅助检查，明确脓肿的部位及大小。脓液的涂片及细菌培养可确定细菌种类，必要时可作细菌敏感试验，以选择合适的抗菌药物。如怀疑有败血症时，可多次抽血细菌培养以明确诊断；并作细菌药物敏感试验，为选择有效抗菌药物做参考。定时的外周血白细胞检测是观察感染进展的基本方法之一，在重度感染或大量抗生素应用下，白细胞计数可无明显增加，但有核左移及中毒性颗粒出现。X线摄片对颌骨骨髓炎的诊断、病变范围、破坏程度或形成死骨的部位等能提供可靠的依据。

四、口腔颌面部感染的治疗

口腔颌面部感染的治疗要从全身和局部两个方面考虑，但对轻度感染，仅用局部疗法即能治愈。
（一）局部治疗
注意保持局部清洁，减少局部活动度，避免不良刺激，特别对面部疖、痈应严禁挤压，以防感染扩散。急性期局部外敷中草药可起到散瘀、消肿、止痛或促进炎症局限的作用；已有局限倾向时，可促使炎症消散或加速形成脓肿及排脓。外敷药可选用中成药六合丹、抑阳散、金黄散等。
（二）手术治疗
口腔颌面部感染的手术治疗可达到脓肿切开排脓清除病灶两个目的。
1．脓肿切开引流术 炎性病灶已化脓并形成脓肿，或脓肿已自溃而引流不畅时，都应进行切开引流或扩大引流术。局部炎症明显，病情发展迅速，如腐败坏死性蜂窝织炎，或全身有明显中毒症状者，也可早期切开，以达到减轻局部压力、阻止炎症继续扩散的目的。
（1）切开引流的目的
1）使脓液和腐败坏死物迅速排出体外，以达消炎解毒的目的。
2）解除局部疼痛、肿胀及张力，以防发生窒息（如舌根部、口底间隙脓肿）。
3）颌周间隙脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎。
4）预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血循环，并发海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、纵隔炎、败血症等严重并发症。
（2）切开引流的指征
1）局部疼痛加重，并呈搏动性跳痛；炎性肿胀明显，皮肤表面紧张、发红、光亮；触诊时有明显压痛点、波动感，呈凹陷性水肿；或深部脓肿经穿刺有脓液抽出者。
2）口腔颌面部急性化脓性炎症，经抗生素控制感染无效，同时出现明显的全身中毒症状者。
3）儿童颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性），如炎症已累及多间隙，出现呼吸困难及吞咽困难者，可以早期切开减压，能迅速缓解呼吸困难及防止炎症继续扩散。
4）结核性淋巴结炎，经局部及全身抗结核治疗无效，皮肤发红已近自溃的寒性脓肿，必要时也可行切开引流术。
（3）切开引流的要求
1）为达到体位自然引流的目的，切口位置应在脓腔的低位，以使引流道短、通畅、容易维持。
2）切口应尽力选择在愈合后瘢痕隐蔽的位置，切口长度取决于脓肿部位的深浅与脓腔的大小，以能保证引流通畅为准则；一般应首选经口内引流。颜面脓肿应顺皮纹方向切开，勿损伤重要解剖结构，如面神经、血管和唾液腺导管等。
3）一般切开至黏膜下或皮下即可，按脓肿位置用血管钳直达脓腔后再用钝分离扩大创口，应避免在不同组织层次中形成多处腔隙或通道，以减少感染扩散，保证引流通畅。
4）手术操作应准确轻柔；颜面危险三角区的脓肿切开后，严禁挤压，以防感染向颅内扩散。
（4）引流的建立：根据脓肿的位置、深浅、脓腔的大小，选用不同的引流方法。一般口内用碘仿纱条或橡皮片引流；口外脓肿可用盐水纱条或橡皮片、乳胶管。每日更换敷料1～2次。脓腔大、范围广、脓液黏稠时，在更换敷料时应同时选用1％～3％过氧化氢液、盐水或抗生素液冲洗。
2．清除病灶 口腔颌面部由牙源性感染引起的炎症治疗好转后，去除病灶牙是一个重要问题，但临床上有时在炎症治愈后，却往往忽略清除病灶。如有病灶牙存在，，则炎症常常不易彻底控制，并反复发作。颌骨骨髓炎，应在急性期好转后，及早进行死骨及病灶清除术。
（三）全身治疗
口腔颌面部感染并发全身中毒症状如发热、寒战、白细胞计数明显升高或出现中毒颗粒时，都应在局部处理的同时，全身给予支持治疗，维持水电解质平衡，以减轻中毒症状，并及时有针对性地给予抗菌药物。对已发生败血症、海绵窦血栓性静脉炎、全身其他脏器继发性脓肿形成、中毒性休克等严重并发症时，更应早期及时进行全身治疗。
抗菌药物是通过消灭致病微生物、达到临床治愈的目的。抗菌药物对病源微生物具有选择性毒性作用，这是由于各类药物对病源微生物某些特殊靶位作用的结果。已证实当前抗菌药物的作用机制有以下几类：
1．干扰细菌细胞壁的合成，使维持细胞形状和保持细胞渗透压的细胞壁结构和功能损伤，导致细胞的溶解和死亡。具有此类作用的抗菌药物有β－内酰胺类的青霉素类、头孢菌素类，以及杆菌肽和万古霉素；环丝氨酸、磷霉素等。
2．损伤细菌胞浆膜，破坏其屏障作用，导致氨基酸、嘧啶、嘌呤、磷酸盐等重要代谢产物外漏，引起细菌细胞的死亡。此类药物有多黏菌素、两性霉素B、制霉菌素、咪康唑和酮康唑等。
3．影响细菌细胞的蛋白质合成，使细胞丧失生长繁殖的物质基础。氨基糖甙类的链霉素、卡那霉素、庆大霉素等。氯霉素、红霉素、四环素类和林可霉素亦属此类作用。
4．影响核酸的代谢，阻碍遗传信息的复制，从而抑制核糖核酸的合成。新生霉素、灰黄霉素、利福平、喹诺酮类是此类作用药物。
抗菌药物虽可通过其各自作用机制，在感染性疾病治疗中发挥了极其重要的关键作用，达到治愈感染的目的，但随着临床的广泛应用，细菌常会出现耐药性，又给临床治疗工作带来了新的困难。细菌耐药性主要包括遗传基因DNA自发变化和各种理化因素诱发突变介导的突变耐药性；染色体外的DNA质粒介导的耐药性两种。而细菌抗药性的发生与耐药性获得后的稳定性在不同菌种和不同抗菌药物中有明显差异。金黄色葡萄球菌、结核杆菌易产生耐药性；对四环素、氯霉素产生的耐药性稳定，而对万古霉素、多黏菌素等则不易产生耐药性。当前资料显示：金黄色葡萄球菌几乎对每一种抗菌药物均会产生耐药性，即使对第一代头孢菌素的耐药率也达30％～40％，而对四环素、氯霉素、克林霉素、红霉素、庆大霉素的耐药率约在60％～85％之间。肠球菌属对青霉素和氨苄西林耐药率约20％～25％，对红霉素、四环素、氯霉素、克林霉素、庆大霉素等的耐药率也在50％～80％之间，但对万古霉素大多敏感。A组、B组的β溶血性链球菌对四环素耐药者较多，对红霉素、氯霉素耐药者少见，对青霉素仍高度敏感。肺炎球菌对四环素耐药率虽可达60％，但对红霉素、氯霉素、克林霉素、头孢噻吩等的耐药率仅在10％～20％，多数对青霉素仍较敏感。肠杆菌科细菌和绿脓杆菌对常用抗菌药物均有不同程度的耐药性，但对第二、三代头孢菌素的耐药率则分别为0～30％、0～15％。
为了制定行之有效的、合理的个体化用药方案，临床医师必须熟悉各种抗菌药物的性能，掌握各种抗菌药的适应证和联合用药的原则，预防可能发生的不良反应，避免长期、无针对性的大剂量广谱抗菌药物的滥用，引起耐药菌株的增加，导致更为棘手的二重感染出现。同时还应克服单纯依赖抗菌药物倾向，应明确，抗菌药物的应用并不能代替外科治疗的基本原则，如严格的无菌技术、脓肿的及时切开和彻底的引流，以及全身的支持疗法和增加抵抗力的措施。
临床应用抗菌药物的基本原则是：
1．确定病原菌诊断，用药前应尽可能明确病原菌并进行药敏试验。
2．掌握可选药物的适应证、抗菌活性，避免无指征和指征不强的药物。
3．根据患者生理、病理、免疫状态调整用药剂量或选用药物种类。
4．一种抗菌药物可以控制的感染，就不任意采用多种药物联合应用；可用窄谱者不用广谱抗菌药。
5．掌握适当的用药剂量、用量过大可造成药物浪费和毒性反应的出现，剂量不足可导致病情迁延或细菌耐药性的产生。
6．严格联合应用抗菌药的指征：对病情未明或病原菌尚未确定的严重感染；单一药物不能控制的严重感染或混合感染，如结核病等需长期用药而细菌可产生耐药性者；联合用药可获得协同作用或至少可取得累加作用者。可根据作用机制、作用的环节的异同而选用两种以上药物联合应用。
7．恰当地掌握预防性用药方法，作为预防术后感染的术前外科用药，大多主张于术前30min预防性给药，如选用头孢唑林／头孢西丁（如同时有厌氧菌时可考虑用后者），这样血液浓度及局部组织浓度均较高。如手术超过4h，需再用以上药物静滴1次。外科围术期用药，抗生素使用时间不超过48h。不适当的预防用药不仅徒劳无益，反而可引起耐药菌产生。口腔颌面部常有大量定植微生物，术后应继续用药3～5d。
抗菌药物的选择，原则上应根据抗菌谱选择针对性的抗菌药物，防止遇到感染即用广谱抗生素的倾向。由于病原菌的种类并不是一开始即能确定，因此，临床上一般先根据诊断、感染来源、临床表现、脓液性状和脓液涂片革兰染色等，初步估计致病菌后选择抗菌药物；但对严重感染患者，应力争治疗前行血、脓液的细菌培养和药敏测定，作为治疗中药物调整的主要依据。一般说来，葡萄球属的产青霉素酶株，以苯唑西林、氯唑西林、头孢噻肟、头孢唑啉、头孢呋辛、万古霉素有效，而葡萄球菌不产酶株则以青霉素G、林可霉素类、红霉素敏感；链球菌属均以青霉素G作为首选药，其他大环内脂类、第一代头孢菌素类、林可霉素类有效；大肠杆菌用庆大霉素、哌拉西林、环丙沙星、头孢呋辛、第三代头孢菌素、氨基糖甙类的阿米卡星、奈替米星，复方SMZ-TMP等；绿脓杆菌用庆大霉素、抗假单孢青霉素（羧苄西林、哌拉西林、替卡西林、呋苄西林等）、头孢他定、头孢哌酮、多黏菌素等；变形杆菌可选用氨基糖甙类、哌拉西林、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢他定、呋苄西林等；类杆菌用甲硝唑、克林霉素、哌拉西林、头孢西丁、青霉素G、氯霉素等敏感；对结核杆菌常以利福平、异烟肼、链霉素为首选药物，乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨水杨酸、卷曲霉素、紫霉素及环丝氨酸等作为对首选药产生耐药或患者不能接受时的备选药；对真菌敏感的药物有氟康唑、咪康唑、两性霉素B、制霉菌素等。口腔颌面部感染除皮肤疖痈外多由牙源性感染扩散所致，故病原菌多为厌氧菌、需氧菌或兼性菌的混合感染，宜早期应用足量抗菌药物，常采用青霉素类与氨基糖甙类，第二、三代头孢菌素、红霉素与甲硝唑、克林霉素等联合应用，再根据细菌培养及敏试结果，临床治疗效果作适当调整。此外在治疗过程中病原菌种类可发生变化，如出现耐药菌株及新的混合感染菌，此时用药种类和方法亦应作相应变化。

（摘自口腔颌面外科学 第5版）